Miejscowość, data.....................................

Imię i nazwisko.........................................

Adres zamieszkania..................................................................................................................

NIKA

ul. Floriańska 10A/2

Gliwice 44-100

Oświadczenie o odstąpieniu od umowy zawartej na odległość

Oświadczam, że zgodnie z art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 2 marca 2000 r. o ochronie niektórych praw konsumentów oraz o odpowiedzialności za szkodę wyrządzoną przez produkt niebezpieczny (Dz.U. nr 22, poz. 271) odstępuję od umowy kupna zegarka,

nr zamówienia luba aukcji allegro .......................................................

umowa zawarta dnia............................................... w Gliwicach pomiędzy:

„NIKA” ul. Floriańska 10A/2 , Gliwice 44-100

a

.....................................................................

imię i nazwisko ( nazwa firmy )

.......................................................................................................................

........................................................................................................................

dokładny adres

(powyższe dane musza się pokrywać z danymi z zamówienia )

(Kwota zwrotu jaka zostanie przelana na Państwa rachunek to wyłącznie kwota za sam towar. Kwota za przesyłkę, pobranie oraz ewentualne pakowanie przesyłki nie podlega zwrotowi. Zarówno w przypadku gdy przesyłka była wliczona w cenę towaru oraz gdy przesyłka była dodatkowo płatna - kwota za sam towar wyodrębniona jest na paragonie fiskalnym i taka kwota winna być wpisana w formularzu zwrotu)

Proszę o zwrot kwoty......................................................................................................... zł

(kwota słownie:...............................................................................................................................)

na konto nr............................................................................................................................. którego właścicielem jest.......................................................................................................

...........................................................................................................................

Zwracam w stanie niezmienionym (wraz z paragonem lub fakturą ):{nazwa i model towaru} ................................................................................................................................................

otrzymany dnia.......................................................................................................................

powód zwrotu..........................................................................................

.............................................

Podpis Konsumenta